¿Cuál es el efecto de los impuestos a bebidas azucaradas sobre su consumo en la población general? / What is the effect of beverage taxes sugars on its consumption in the general population?

INTRODUCCIÓN: La malnutrición por exceso, junto con las enfermedades crónicas no transmisibles, se han convertido en un importante problema de salud pública mundial, con un 39% de la población adulta con sobrepeso, y un 13% obesidad (1). Una dieta insuficiente, alta en calorías, grasas y azúcares, está estrechamente relacionada con enfermedades crónicas no transmisibles (cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, entre otras)(2,3). Así mismo, se ha descrito que una dieta saludable podría prevenir una de cada cinco muertes a nivel mundial, independiente del sexo, edad o nivel socioeconómico(2). Chile presenta una de las prevalencias más altas de sobrepeso y obesidad en adultos globalmente con un 75%, según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) (4). Un 82% de la carga de enfermedad en Chile está dada por las enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, cáncer, hipertensión y enfermedades cardiovasculares (5). Como ejemplo, la diabetes en Chile causó 3.426 muertes en el año 2014 y su prevalencia en personas mayores de 15 años alcanza al 10%, mientras que la prevalencia de hipertensión llega al 28% y al 27% las enfermedades cardiovasculares (5). El gasto público total relacionado con obesidad en Chile es de un 3%, lo que equivale al 0,5% del Producto Interno Bruto (PIB) chileno, equivalente a 455 mil millones de pesos anuales (6,7). RESUMEN DE LOS HALLAZGOS: A partir de la metodología descrita anteriormente, se identificaron inicialmente 466 revisiones sistemáticas. De estas, se excluyeron 450 por disenso o duplicados y se incluyeron finalmente 16 revisiones sistemáticas (RS) (17­32) publicadas entre 2010 y 2020. A los estudios primarios evaluados por estas RS se le aplicaron los mismos criterios de inclusión y exclusión presentados en el recuadro de metodología. Del total de estudios incluidos por las RS, 51 estudios primarios reportados en 54 referencias (33­86) evaluaron los efectos de los impuestos en el consumo de bebidas azucaradas. Una vez evaluado el diseño y la metodología de los estudios primarios identificados, 29 estudios fueron excluidos del análisis dado que no cumplían con los criterios EPOC para estimar el efecto de la intervención (87). Cuatro estudios eran transversales (43,48,53,56), 19 estudios eran de modelamiento (33­35,37­42,44­46,49,51,52,55,57,59,60,84,85) y 6 estudios no contaban con los suficientes puntos de datos (data points) o no identificaban claramente la fecha de la intervención como para poder incorporarlos en el análisis (36,50,54,58,61,82). Los estudios transversales se excluyeron dado que es difícil atribuir causalidad a los resultados provenientes de ellos (87) y en el caso de los estudios de modelación, se consideró que frente a la disponibilidad de evidencia directa, la inclusión de este tipo de estudios -que "predice" la evidencia- no aplicaría (88). Con estos criterios, se consideraron finalmente 22 estudios primarios (47,62­81,83,86), de los cuales 3 son ensayos controlados aleatorizados (ECAs)(68,70,72) y 19 corresponden a estudios observacionales (principalmente series de tiempo interrumpido y antes-después controlados)(47,62­67,69,71,73­81,83,86). El diseño original de dos de los estudios evaluados corresponde a un ensayo aleatorizado (83,86), sin embargo, los estudios evaluaron más de una intervención y su aleatorización no fue de acuerdo a la exposición o no a impuestos, por lo que para este informe se les ha considerado como estudios observacionales. Los hallazgos aquí presentados se han separado de acuerdo a tipo de outcome, diseño de estudio, y país, estado o ciudad donde se aplicó el impuesto. Cada hallazgo contiene además una tabla resumen con los resultados, mostrando la certeza en la evidencia de cada uno de los desenlaces encontrados. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Para el análisis de las consideraciones de implementación, durante la selección de títulos, resúmenes y texto completo de esta síntesis, se realizó una selección de revisiones sistemáticas que pudieran entregar antecedentes para el análisis de la aplicabilidad de la evidencia al contexto local, consideraciones económicas, equidad y de monitoreo y evaluación. Además, se realizaron búsquedas complementarias de antecedentes nacionales. Consideraciones de Aplicabilidad: La evidencia analizada se basa en 3 ensayos controlados aleatorizados realizados en los Países Bajos y Estados Unidos y de 16 estudios observacionales (diseño de series de tiempo interrumpido o antes-después controlado) provenientes de 6 países donde efectivamente se aplicó un impuesto sobre las bebidas azucaradas (Chile, España, Francia, México, Reino Unido y Estados Unidos). En algunos casos el impuesto se aplicó a un estado o comunidad autónoma, mientras que en otros, se aplicó en todo el país. Esta síntesis de evidencia consideró como desenlace prioritario el consumo de bebidas azucaradas, lo que fue evaluado a través de la ingesta o de manera indirecta a través de las compras y ventas de este tipo de bebidas. No fue priorizado el impacto del impuesto sobre el estado de salud de las personas, entendido como sobrepeso, obesidad o enfermedades cardiovasculares, dado que el desarrollo de éstos es multifactorial y el efecto percibido de los impuestos podría estar sujeto a otros factores que aportan confusión, a juicio del solicitante. La unidad de análisis de los estudios seleccionados fueron adolescentes, personas adultas, hogares o población general, y ventas o compras en supermercados o tiendas. Consideraciones Económicas: Se ha descrito que los impuestos en alimentos y bebidas altos en nutrientes críticos podrían mostrar elasticidad-precio negativa en su consumo, lo que significa que la compra y consumo de estos disminuye en función al aumento de su precio (20,21). Al respecto, los estudios chilenos (67,69) no detectaron cambios importantes en el precio de las bebidas azucaradas tras la aplicación del impuesto. Una de las explicaciones de esto es que los fabricantes reaccionaron estratégicamente para absorber total o parcialmente la carga tributaria adicional, evitando que se transfiriera el impuesto al precio final de las bebidas azucaradas o que compensaron el aumento del precio con aquellas bebidas en las que se redujo dicho impuesto. Consideraciones de Equidad: Se debe tener en cuenta si la propuesta de gravamen tendrá un impacto en restricciones de libertad de selección de productos o si aumentará inequidades, afectando de forma desproporcionadas a algunos grupos. Se ha descrito que los impuestos a alimentos y bebidas podrían tener un efecto diferenciado por nivel socioeconómico (NSE), ya que frente a un aumento en el precio, es más probable que las personas de menores ingresos disminuyan el consumo de bienes no esenciales (17). Sin embargo, en el caso de Chile se reportó el efecto contrario. Nakamura et al., 2018 reportó que la magnitud de la reducción de bebidas compradas con impuestos altos fue mayor para el grupo de NSE alto que para el grupo de NSE medio y estadísticamente insignificante para el grupo de NSE bajo (69). Del mismo modo, Caro et al., 2018 encontró que los hogares con un NSE alto tuvieron una mayor disminución en el volumen de compras de bebidas altas en azúcar (−6,4%) que los hogares con un NSE bajo (−1,6%), en relación con sus respectivos contrafactuales (67). Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Chile ya tiene experiencia con la implementación innovadora de impuestos a bebidas azucaradas (67,69), por lo que es crucial identificar cuáles han sido y siguen siendo los facilitadores, barreras y contratiempos que se identificaron en este proceso. Así mismo, y como lo plantea Caro et al (67) junto con Nakamura et al. (69), se recomienda efectuar evaluaciones a corto, mediano y largo plazo, desde el comienzo de la ejecución de los impuestos, idealmente, incluyendo un grupo control para las comparaciones. Para poder evaluar de mejor forma los efectos de los impuestos de bebidas azucaradas, es importante diseñar un plan de monitoreo integral de la implementación de los impuestos, en todas sus etapas. La evaluación de los impuestos debe contemplar datos diagnósticos o línea base del consumo de los líquidos que serán gravados y mediciones de seguimiento post implementación (10,101).

¿Cuál es el efecto de los impuestos a alimentos sólidos altos en nutrientes críticos sobre el consumo de ellos en la población general? / What is the effect of food taxes solids high in critical nutrients on the consumption of them in the general population?

INTRODUCCIÓN: La malnutrición por exceso, junto con las enfermedades crónicas no transmisibles, se han convertido en un importante problema de salud pública a nivel global. En el mundo, alrededor de un 39% de la población adulta presenta sobrepeso y un 13% obesidad (1). Una dieta insuficiente, alta en calorías, grasas y azúcares, está estrechamente relacionada con enfermedades crónicas no transmisibles (cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, entre otras) (2,3). Así mismo, se ha descrito que una dieta saludable podría prevenir una de cada cinco muertes a nivel mundial, independiente del sexo, edad o nivel socioeconómico (2). Chile presenta una de las prevalencias más altas de sobrepeso y obesidad en adultos a nivel mundial, con un 75%, según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) (4). Un 82% de la carga de enfermedad en Chile está dada por las enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes, cáncer, hipertensión y enfermedades cardiovasculares (5). Como ejemplo, la diabetes en Chile causó 3.426 muertes en el año 2014. La prevalencia de diabetes en personas mayores de 15 años alcanza al 10%, mientras que la prevalencia de hipertensión llega al 28% y las enfermedades cardiovasculares al 27% (5). El gasto público total relacionado con obesidad en Chile llega a un 3%, lo que equivale al 0,5% del Producto Interno Bruto (PIB) chileno, equivalente a 455 mil millones de pesos anuales (6,7). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría la aplicación de un impuesto a alimentos sólidos "altos en" nutrientes críticos en la población general. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto que tendría un programa de impuestos a alimentos sólidos altos en nutrientes críticos (azúcar, grasas, grasas saturadas) o en calorías, sobre el consumo de ellos en la población general. Se utilizó como comparador el escenario donde no se implementan impuestos a nutrientes críticos en alimentos sólidos. Para esta síntesis, se considera la definición de alimentos sólidos del Reglamento Sanitario de los Alimentos, la que señala lo siguiente: "será sólido si su contenido neto está expresado en gramos u otra medida equivalente. En el caso de los productos alimenticios que se consuman reconstituidos, se entenderá como sólido o líquido según como sea el producto listo para consumir, de acuerdo a las instrucciones de reconstitución (17)". Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisoras independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 162 revisiones sistemáticas (RS). De éstas, se incluyeron sólo las RS que evaluaran el efecto de los impuestos sobre el consumo, independiente de si eran basadas en contextos reales o simulados. Se excluyen 150 RS por no responder a la pregunta. De esta forma, se utilizaron 12 revisiones sistemáticas (9,13,18­27) publicadas entre 2010 y 2020. De ellas, se seleccionaron los estudios primarios con intervenciones que consideraron estrategias de cambios de precios debido a los impuestos y que evaluaron el efecto del impuesto sobre el consumo de los alimentos gravados. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: La evidencia aquí contemplada se aplica solamente a impuestos a alimentos sólidos altos en los siguientes nutrientes críticos: azúcar, grasas, grasas saturadas y/o calorías y no evalúa el efecto sustitución que pudieran tener estos impuestos por sobre el consumo de otro tipo de alimentos o nutrientes (10,20,41). Del total de los estudios primarios incluidos en esta síntesis, cuatro fueron realizados en los Estados Unidos, 12 en Europa, y uno en México. La mayoría de los estudios contemplados en esta síntesis corresponden a modelos de simulaciones de impuestos ficticios o simulaciones de impuestos implementados recientemente. Solo tres de los estudios incluidos en esta síntesis mostraron resultados de impuestos reales. Consideraciones Económicas: Se ha descrito que los impuestos en alimentos y bebidas altos en nutrientes críticos muestran elasticidad en su consumo, lo que significa que la compra y consumo de estos disminuye en relación al aumento de su precio (21,22,25). Diversos estudios de costo-efectividad han mostrado que los impuestos a alimentos altos en nutrientes críticos podrían reducir los costos directos e indirectos en la salud individual, como por ejemplo disminuir el peso, disminuir la discapacidad, y mejorar la calidad de vida de las personas, además de los efectos a nivel gubernamental, como el aumento en los ingresos de las arcas fiscales (46­49). Consideraciones de Equidad: Es importante considerar el potencial impacto de las políticas fiscales en equidad. Se debe tener en cuenta si la propuesta de gravamen tendrá un impacto en restricciones de libertad de selección de productos o si aumentará inequidades, afectando de forma desproporcionadas a algunos grupos. Se ha descrito que los impuestos a alimentos y bebidas podrían tener un efecto regresivo por nivel socioeconómico (NSE), ya que las personas de menor ingreso, comparadas con las de mayor ingreso, gastan un mayor porcentaje de su sueldo en este tipo de productos. Desde una perspectiva ética, es necesario balancear el posible impacto en equidad, con la efectividad de la intervención y si la población más afectada por el aumento de impuestos es la que recibiría los mayores beneficios en salud, especialmente si las recaudaciones por los impuestos a estos alimentos son usadas para promover y sustentar programas de promoción de hábitos saludables y subvención de alimentos saludables en grupos más vulnerables (8,10,51). Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Es preciso considerar que existen diversos actores involucrados en la implementación de un programa de impuestos a alimentos sólidos altos en nutrientes críticos, entre los que se encuentran: Ministerio de Salud, Ministerio de Hacienda, Ministerio de Economía, Ministerio de Agricultura, productores de alimentos, industria alimentaria, sociedad de consumidores y sociedad civil. Para poder concretar un programa de impuestos exhaustivo y evaluar sus efectos es necesario incluir a todos los actores involucrados (8,10). Chile ya tiene experiencia con la implementación innovadora de impuestos a bebidas azucaradas (52,53), por lo que es crucial identificar cuáles han sido y siguen siendo los facilitadores, barreras y contratiempos que se identificaron en este proceso. Así mismo, y como lo plantea Caro et al (52), junto con Nakamura (53) et al, se recomienda efectuar evaluaciones a corto, mediano y largo plazo, desde el comienzo de la ejecución de los impuestos, idealmente, incluyendo un grupo control para comparaciones. La literatura también sugiere analizar las posibles diferencias en consumo por NSE (52­54). Finalmente, cabe destacar que el monitoreo y evaluación de impuestos a alimentos sólidos altos en nutrientes críticos debe ser de alta calidad, y libre de cualquier tipo de conflicto de interés, independiente de los desenlaces de la implementación de la estrategia (10).

¿Cuál es el efecto de consumir leche de vaca entera en comparación con leche reducida en grasa, en la malnutrición por exceso de niños y niñas de entre 1 a 6 años? / What is the effect of consuming whole cow's milk compared to reduced-fat milk on excess malnutrition in boys and girls between 1 to 6 years?

INTRODUCCIÓN: La obesidad es un importante problema de salud pública a nivel global y también en Chile, con un porcentaje de obesidad y sobrepeso en adultos de un 75%, y en niños y niñas preescolares de un 25% de obesidad y 26% de sobrepeso (1,2). Por otro lado, según los datos de población bajo control a diciembre 2019 de la atención primaria de salud pública, de las niñas y niños de 1 a 6 años controlados, el 35,3% presenta mal nutrición por exceso, de los cuales un 11,9% tienen obesidad y un 23,4% con sobrepeso (3). Parte de esta tendencia se podría explicar como resultado de una modificación en los patrones de consumo de la población chilena (4,5), incrementando el consumo de alimentos de alta densidad energética, con altas cantidades de azúcar añadida y grasas saturadas, junto con un bajo consumo de alimentos saludables, como frutas, verduras y leguminosas. En el caso de los lácteos, el promedio de consumo en preescolares está dentro de lo recomendado según las G

¿Qué tan efectivo sería contar con un subsidio a frutas y verduras para generar cambios en los hábitos alimentarios de la población? / How effective would it be to have a subsidy for fruits and vegetables to generate changes in the eating habits of the population?

INTRODUCCIÓN: El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un importante problema de salud pública a nivel global (1), en el que Chile también ha estado expuesto, observando un gran incremento de la obesidad, especialmente en niños de edad escolar (2). Parte de esta tendencia se podría explicar como resultado de una modificación en los patrones de consumo de la población (3), incrementando el consumo de alimentos de alta densidad energética, con altas cantidades de azúcar añadida, grasas saturadas y sal (4). Por otro lado, a pesar de que Chile es un país productor y exportador de Frutas y Verduras (FyV), su consumo a nivel nacional está por debajo de las recomendaciones internacionales (2). Considerando que la ingesta diaria de FyV estaría asociada a una menor morbimortalidad por enfermedades crónicas (5), es de particular importancia incrementar su consumo, para mejorar la salud de la población. OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto de los efectos que tendría contar con un subsidio a FyV, para mejorar el consumo y la ingesta de estos alimentos en la población. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sobre el efecto que tendría un subsidio a FyV en la población. Se incluyeron todos los tipos de subsidios, descuentos y reducciones de precio, que estuvieran dirigidos a aumentar el consumo de FyV. Se utilizó como comparador el escenario donde no se desarrollaba una intervención de estas características. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron inicialmente 32 revisiones sistemáticas. De estas, se excluyeron 13 por no incorporar la intervención abordada en este resumen, o considerar ámbitos diferentes al sanitario. De esta forma, se utilizaron 17 revisiones sistemáticas (6,7,16­22,8­15) publicadas entre 2005 y 2017. Sobre estas revisiones, se excluyeron intervenciones que consideraran disminución de precio para alimentos distintos a FyV (con excepción de quellos estudios donde fue posible extraer la información específicamente de FyV del total de los alimentos subsidiadios), estudios con evidencia no empírica (por ej, simulaciones, proyecciones, etc.), estudios que reducían el precio de manera indirecta (promociones), y entrega gratuita de FyV. El solicitante decidió no incluir intervenciones realizadas en máquinas de venta (vending machines), y subsidios dirigidos a nivel de la industria agricultora. Por último, se decidió priorizar los outcomes de compra e ingesta de FyV (en todos los estudios incluidos fueron medidos por un cuestionario), por sobre el conocimiento de nutrición, medidas antropométricas, y las ventas de establecimientos. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: La evidencia aquí contemplada se aplica solamente a adultos que serían beneficiados de educación nutricional y algún tipo de subsidio al consumo de frutas y verduras. El tipo de intervenciones analizadas se enfocó fundamentalmente en descuentos, reembolso o cupones para la compra de alimentos saludables que fueron implementadas mediante alianzas con supermercados o tiendas cercanas a la población objetivo o bien, por uso de tarjetas de beneficiarios de ayuda social. Es necesario recalcar que los estudios analizados fueron llevados a cabo en poblaciones de países desarrollados (Nueva Zelanda, EEUU, Holanda y Australia), con culturas de compra diferentes al contexto chileno, donde el uso de cupones de descuento no es común y la compra de frutas y verduras en ferias libres está ampliamente generalizado. Los estudios incluidos aquí solo contemplan el efecto de un subsidio en el precio de frutas y verduras, sobre las compras y la ingesta de estos alimentos en la población. De esta forma, no se consideran otras formas de mejorar el acceso a alimentación saludables, tales como mejorar el acceso geográfico, o introducir cambios a nivel de agricultores. Consideraciones Económicas: El pequeño número de estudios de costo-efectividad que evalúan políticas de subsidios a la compra de alimentos saludables, en conjunto con la diversidad de los métodos utilizados para la obtención de costos y beneficios y la incertidumbre de sus resultados en conjunto, dificulta el análisis y aplicabilidad de sus resultados. Los resultados obtenidos de un estudio que evaluó 3 intervenciones diferentes de subsidio a frutas y verduras en Australia concluyó que no valía la pena pagar por ellas tomando en consideración el contexto del país. Resultados opuestos fueron reportados en un estudio que incluyó 7 países de la OCDE donde se estudió en conjunto, impuestos a alimentos no saludables y subsidios a frutas y verduras, encontrando que era costo-efectivo invertir en estas políticas fiscales siendo las estrategias que operan precios de los alimentos, las más efectivas en reducir obesidad (45). Consideraciones de Equidad: Un estudio que modeló distintos tipos de intervenciones entre las que se encontraban consejos nutricionales en escuelas, lugar de trabajo y en atención primaria a población de alto riesgo, campañas publicitarias, etiquetado de alimentos y restricciones de publicidad de alimentos no saludables en conjunto con políticas fiscales que aumentaban el precio de alimentos no saludables en la misma proporción que disminuían el precio de frutas y vegetales (10%), encontró una disminución del coeficiente Gini medido en términos de expectativa de vida y años de vida ajustados por discapacidad. El mayor impacto en equidad estuvo determinado por concejos nutricionales en atención primaria ofrecidos por médicos y nutricionistas mientras que las campañas publicitarias y de educación nutricional en el lugar de trabajo mostraron el menor impacto en términos de equidad (49). Como esta política apunta directamente al acceso de FyV, la población de menos recursos se vería mayormente favorecida por un subsidio, al ser esta más susceptibles a los cambios de precio. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Es necesario considerar que existen diversos actores involucrados en implementación de subsidios al consumo de frutas y verduras, entre estos se encuentran la elasticidad y demanda, factores de producción y precio final de frutas y verduras al que accederán los ciudadanos. Uno de los estudios encontrados evaluó las compras de frutas y verduras luego de la disminución del reembolso del descuento aplicado desde un 50% a un 25% y luego de eliminar el subsidio, mostrando que el efecto no fue sostenido al disminuir la proporción del subsidio luego de 4 semanas de seguimiento al disminuir del 50 al 25% y luego de 6 semanas de seguimiento al eliminar el subsidio por completo (29). Con excepción de un estudio (23), donde el reembolso del descuento ofrecido se acreditó luego contra boletas, se utilizaron alianzas con supermercados y tiendas en el sector de residencia de la población objetivo para facilitar el uso de los incentivos en la compra de frutas y verduras. Es importante considerar mecanismos que faciliten de manera ágil la transferencia de recursos a la población. Por otro lado, existen evaluaciones económicas realizadas en EEUU que comparan políticas de impuestos contra subsidios. Los resultados de estas evaluaciones estiman que el subsidio de frutas y verduras puede potencialmente aumentar el consumo calórico de la población, favoreciendo el uso de impuestos a alimentos no saludables, las que beneficiarían a la sociead en términos de ahorro en aproximadamente 2 mil millones de USD anuales. De esta forma, sería necesario monitorear los resultados de una política de estas características, para evitar avanzar en una dirección incorrecta.

¿Cuál es el impacto de contar con un etiquetado frontal de alimentos? / What is the impact of having a front food labeling?

INTRODUCCIÓN: El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un importante problema de salud pública a nivel global (1), en el que Chile también ha estado expuesto, observando un gran incremento de la obesidad, especialmente en niños de edad escolar (2). Con el objetivo de hacer frente a esta tendencia, el Ministerio de Salud ha impulsado una serie de medidas que permitan combatir esta tendencia en el sobrepeso y la obesidad. Estas acciones han sido desarrolladas en los últimos 10 años, enfocándose específicamente en los ambientes alimentarios, así como también en la educación y promoción de la salud. Una de las políticas públicas implementadas es la Ley de Alimentos (Ley 20.606), la cual introdujo cambios al etiquetado de los alimentos envasados, prohibió la publicidad de alimentos no saludables dirigida a niños y su venta en establecimientos educacionales. Dentro de los elementos incluidos en esta Ley, que han generado una mayor discusión fue el uso de un etiquetado frontal de alimentos, el cual marca cada envase como "Alto en" 4 nutrientes específicos (calorías, sodio, azúcar y grasas saturadas), cuando éstos exceden ciertos límites (Figura 1). OBJETIVO DE ESTA SÍNTESIS: Informar la toma de decisiones respecto del impacto que tendría un política de etiquetado frontal de alimentos. Se presentan los principales hallazgos encontrados en la evidencia recopilada, además de algunas consideraciones sobre la implementación relacionadas a la intervención estudiada. RESUMEN DE HALLAZGOS: Esta síntesis busca aportar evidencia sober el impacto de los distintos formatos de etiquetado frontal de alimentos. Se incluyeron todo tipo de etiquetados frontales de alimentos que reportaran elementos no saludables o un conjunto de elementos saludables y no saludables, excluyendo todos los artículos que consideraran etiquetas que únicamente mostraran elementos saludables (healthy check marks, star ratings, etc.). Se utilizó como comparadores los escenarios de no contar con ningún etiquetado, panel de información nutricional, y el uso del Porcentaje Diario de Ingesta (GDA en inglés) sin colores. Al realizar la búsqueda, los títulos y resúmenes fueron seleccionados por dos revisores independientes, discutiendo cada uno de los disensos encontrados. Se encontraron 4 revisiones sistemáticas que respondían a la pregunta formulada. Por último, se priorizaron los desenlaces de consumo, ventas, comprensión, elección y preferencia. Finalmente, se seleccionaron 4 revisiones sistemáticas (3­6) publicadas entre 2013 y 2015, que reportaron los resultados de 13 estudios primarios pertinentes. Como las revisiones encontradas no reportaron la información suficiente para completar las tablas de evidencia, se utilizaron directamente los estudios primarios encontrados. De éstos, no se contó con el texto de 2 estudios (7,8), por lo que se reportaron finalmente el resultado de 11 estudios primarios (9­19). Los hallazgos aquí presentados son separados según la comparación que se está estudiando. Los tipos de etiquetado incluidos en esta síntesis se muestran en la Figura 2. Cada hallazgo contiene además una tabla resumen con los resultados, mostrando la certeza en la evidencia de cada uno de los desenlaces encontrados, de acuerdo al sistema GRADE. Cabe mencionar que en varios de los estudios observacionales, no todos los datos fueron reportados con intervalos de confianza u otras pruebas estadísticas que permitieran determinar si existían diferencias significativas en cada comparación. CONSIDERACIONES DE IMPLEMENTACIÓN: Consideraciones de Aplicabilidad: Los estudios considerados en esta síntesis de evidencia fueron realizados en Alemania, Australia, Reino Unido, Estados Unidos, Nueva Zelanda y Bélgica. Se observa una gran cantidad de publicaciones de Inglaterra y Nueva Zelanda, lo que habría que pensar en su aplicabilidad a la realidad chilena, considerando los comportamientos de compra de estos países. Por otro lado, al contar con estudios de Australia y Estados Unidos, se podría interpretar con una mayor aplicabilidad de estos resultados, considerando las tasas de sobrepeso y obesidad de esos países. Los tipos de etiquetado de alimentos incluidos en esta síntesis no son el mismo formato utilizado en Chile, por lo que la evidencia aquí presentada podría variar para formatos diferentes de etiqueta. De manera particular, el impacto que pueda tener el color de la etiqueta podría ser un insumo relevante. La evidencia aquí recopilada no muestra el efecto de etiquetados frontales que enfaticen elementos positivos (es decir, elementos saludables), por lo que este resumen aborda una parte de los etiquetados de alimentos existentes. Consideraciones Económicas: La implementación de una política de etiquetado de alimentos podría traer consigo una discusión con la industria de alimentos, lo que podría afectar el precio que el usuario percibe, así como también el mercado alimenticio en general (20). Consideraciones de Equidad: La comprensión del etiquetado nutricional de alimentos podría tener un efecto diferente de acuerdo al nivel educacional de los consumidores, por lo que formatos de fácil comprensión serían preferibles para llegar a toda la población. Consideraciones de Monitoreo y Evaluación: Considerando que el formato utilizado en Chile es una iniciativa pionera, sin otra implementación en otro país, se sugiere evaluar el impacto que esta política ha generado después de un plazo prudente de aplicación de ésta. Pese a que se encontraron 4 revisiones sistemáticas, la síntesis de los resultados que cada una de estas realizaba contaba con serias limitaciones metodológicas. De esta forma, es importante avanzar hacia contar con un mayor número de revisiones sistemáticas que aborden esta pregunta, cuya publicación debiera ser monitoreada. De los estudios primarios incluidos en esta síntesis, sólo 3 de ellos se realizaron con un diseño aleatorizado. Sin embargo, en todos estos casos se evaluaron serias limitaciones relacionadas al riesgo de sesgo de estos estudios. Es fundamental contar con un número mayor de estudios primarios que permita abordar la pregunta aquí señalada, de manera de contar con evidencia más robusta para apoyar las decisiones en estas materias. Los desenlaces incluidos en esta síntesis no reflejan necesariamente los principales elementos que serían utilizados en la toma de decisión. Sin embargo, no se encontró evidencia sobre la efectividad de esta intervención sobre outcomes poblaciones, tales como la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Más aún, pese a que se reporta el consumo de calorías, este se realiza a través de una medición indirecta mediante una compra virtual.